農村宅基地轉讓協議書范文（精選11篇）
農村宅基地轉讓協議書范文 篇1
轉讓方（甲方）：
受讓方（乙方）：
甲方自愿將宅基地一幅永久性有償轉讓給乙方作修建住宅之用地，經雙方自愿、平等、友好的`協商，現達成協議如下：
宅基地坐落于×市、×區、×村集體規劃小區。該幅宅基地四至為：南鄰 ，北鄰 ，西鄰 ，東鄰 ，面積×平方米。
雙方協商議定此幅宅基地轉讓金額為人民幣叁拾萬元整（300000.00元）。雙方在協議簽字之日，乙方一次性付給甲方叁拾萬元整（300000.00元）。
協議雙方簽字付款之日起，該幅宅基地使用權屬歸于乙方，乙方有權在此宅基地上修建房屋，甲方本族及異性人等該幅宅基地不再享有任何權利。
在乙方修建房屋過程中及房屋建成后，所需水、電費用的手續由甲方負責辦理，所有上述費用由乙方承擔。與甲方無關。
在乙方房屋建成后，甲方必須無條件配合乙方辦理將土地使用證、房屋產權證過戶到乙方名下，所需費用由乙方承擔。
乙方在建房施工中，如若發生土地產權糾紛等出現，由甲方負責出面協調處理，如協調處理不能順利解決土地產權糾紛，甲方應負違約責任及賠償乙方相關經濟損失。
本協議從雙方簽字當之日起任何一方不得反悔違約：如造成乙方損失（如基建費、裝修費、安裝費），甲方應負責賠償給乙方。如乙方違約，甲方在收取乙方的轉讓金全額不退回給乙方，作抵消乙方違約金。
因國家需要對該幅宅基地進行征收征用，需甲方提供相關手續，甲方不得推辭。因征收征用所得賠償金由乙方所有。 此協議一式兩份，雙方各執一份為據。
甲 方（簽字）：
乙 方（簽字）：
證明人（簽字）：
20xx年 月 日
農村宅基地轉讓協議書范文 篇2
根據《中華人民共和國民法典》及其他法律法規，甲、乙雙方本著責任分清、自愿有償的原則，經雙方充分的協商，現就甲方向乙方轉讓宅基地的土地使用權的有關事宜達成如下協議，由雙方共同遵守。
甲方將坐落于________的宅基地轉讓給乙方，該宅基地登記面積共_________平方米。具體位置東至________、南至________、西至________、北至：________。上述宅基地的使用權及附屬設施包括甲方現有所在宅基地的一切建設設施及水電戶口等歸乙方享有。
保證此宅基地手續真實，來源合法，權屬清楚，四至界限清楚。若發生與甲方有關的權屬或債務糾紛，概由甲方負責，因此給乙方造成的經濟損失，甲方負責全部賠償。
該宅基地的轉讓價格為人民幣________元，大寫：________元整。
乙方在甲方原房屋拆除后三日內向甲方支付人民幣________元，余款在取得土地使用權證并交付給乙方后三日內付清。
甲乙雙方約定宅基地的交付時間為________年________月________日。
1、在該宅基地上的房屋由乙方自行出資建造，房產歸乙方所有。
2、建房手續由甲方配合辦理，所涉費用由乙方承擔。
3、房屋建成后，在法律政策許可的前提下，甲方應無條件配合乙方將土地證和房產證辦理到乙方名下，所涉的相關費用均由乙方承擔。
1、本協議簽訂后，任何一方均不得反悔。
2、如甲方反悔應當向乙方全額退還宅基地轉讓款________元，大寫為________，并償付違約金________元，大寫為________。如造成乙方損失的，還應賠償乙方的損失(包括建房、裝修工程款和房地產增值部分)。
3、在法律政策許可的前提下，甲方應無條件配合乙方將宅基地使用證和相關手續辦理到乙方名下，所涉的相關費用均由乙方承擔。甲方違反本協議導致宅基地不能過戶或無故進行交付，甲方應支付給乙方違約金壹拾貳萬元。
甲乙雙方的.任何一方由于不可抗力的原因不能履行協議時，應及時向對方通報不能履行或不能完全履行的理由，在取得有關主管機關證明和征得對方同意后，允許延期履行、部分履行或者不履行協議，并根據情況可部分或全部免予承擔違約責任。
1、因履行本協議或與本協議有關的一切爭議，雙方當事人應通過友好協商方式解決。
2、如果協商未成，雙方同意向______仲裁委員會提交仲裁并接受其仲裁規則。該仲裁裁決是終局的，雙方將無條件地履行該仲裁裁決。
風險告知：關于爭議解決方式的約定，可以選擇到有管轄權法院訴訟或者選擇仲裁,二者的本質區別是若約定仲裁解決仲裁一裁終局,約定向法院提起訴訟兩審終審。
________年________月________日。
農村宅基地轉讓協議書范文 篇3
甲方：___身份證號碼___
乙方：___身份證號碼___
乙方購買甲方房屋，雙方經友好協商達成如下協議以資共同遵守：
一、甲方轉讓的宅基地位置為_____________，該宅基地登記面積共___平方米；
二、該宅基地的附屬設施同時轉讓，附屬設施包括：___。
三、甲方對該房屋狀態陳述和承諾如下：
1、保證對該宅基地有處分權；
如有共有權人，甲方已經取得了共有權人對轉讓該房屋的一致同意；
2、該房屋的抵押狀況為：___。
3、該房屋的使用狀況為：___。
四、轉讓的價格為人民幣￥___元（大寫___元）。
該價格不包括轉讓產生的契稅、和該宅基地過戶等費用，所有費用由乙方自行承擔。
五、乙方付款方式和期限：______________。
六、宅基地交付時間：________________。
七、乙方已經對所購買的宅基地的具體情況包括但不限于宅基地產權、使用等作了詳細了解并已知悉。
八、甲方違反本協議導致宅基地不能過戶或無故進行交付，甲方應支付給乙方違約金___萬元；
乙方未按本協議付款，乙方應支付給甲方違約金___萬元。
九、本協議一式二份，各方各執一份。自甲、乙雙方簽字后生效，未盡事宜雙方協商解決。
十、雙方往來通訊方式如下：
甲方：________-乙方：___________
身份證號碼：___________-身份證號碼：_____________
__年___月__日__年__月__日
甲方：_________
身份證：____________
乙方：___________
身份證：____________
甲、乙雙方本著責任分清、自愿有償的原則，經雙方充分的協商，現就甲方向乙方有償轉讓之宅基地的.土地使用權（長期使用）及上蓋有一層的房產所有權事宜達成如下協議，由雙方共同遵守。
一、甲方同意將位于面積平方米的土地使用權及上蓋有一層房產有償轉讓給乙方。
二、該宅基地四鄰至：東鄰：________、西鄰：__________、南鄰：_________ 、北鄰：_________ 。
三、雙方責任。
1、甲方保證該宅基地的使用權權屬甲方使用，在轉讓使用前甲方保證沒有將該宅基地使用權進行抵押，也不存在其他糾紛和債權、債務糾紛，如上述宅基地使用權轉讓交接后因甲方發生在轉讓前存在的債權、債務糾紛，甲方承擔全部責任，按甲方違約處理。
2、如國家政策允許過戶，甲方無償協助乙方辦理過戶手續，有關過戶甲、乙雙方要付費用由乙方負責。
3、乙方責任：在使用期限內，如遇國家或者有關政策部門依法對該地征收時所賠償的全部資金歸乙方所得，相關費用均也有乙方負責承擔。
四、轉讓價格為人民幣12萬元（大寫：壹拾貳萬元整）。
五、本協議生效后，甲方以及其繼承人不得向乙方主張享有該地的使用權及地上建筑物的所有使用權，單方違約金為120萬元整。
六、未盡事宜，由雙方協商解除，所簽訂的補充和修改與本協議不可分割，具有同等的法律效力。
七、本協議一式兩份，甲、乙雙方各執一份，自雙方簽字之日起生效。
甲方：___________身份證：___________-簽訂日期：________________
乙方：_______________身份證：____________簽訂日期：_______________-
公證人：________
身份證：_________簽訂日期：_____________
農村宅基地轉讓協議書范文 篇4
身份證號碼：__________________
受讓方（乙方）：____________
身份證號碼：__________________
根據《中華人民共和國合同法》第二百二條規定；承租人經出租人同意，可以將物轉租給第三人。承租人轉租的，承租人與出租人之間的`租賃合同繼續有效。
甲乙雙方經平等協商，并遵照我國的有關規定，本著自愿公平的原則，就店面轉讓事宜達成如下協議，以供雙方共同遵守。
一、轉讓標的：甲方愿將獨資設立，坐落_____市___________號的______________，轉讓予乙方經營。
二、本件轉讓價格及其計算標準：
乙方應收甲方萬元轉讓費，不另計價。
三、點交日期及地點：雙方訂定_____年_____月_____日為點交日期，并定于商行現場為點交地點。
四、特約事項：
商號名稱或延用原名稱，或變更名稱，悉依乙方自便，甲方不得置同。
五、本契約一式二份，由甲乙雙方各執一份為憑。
甲方：____________
乙方：____________
時間：______年______月______日
時間：______年______月______日
農村宅基地轉讓協議書范文 篇5
受讓方（簡稱乙方）：____________________。
甲、乙雙方本著責任分清、自愿有償的原則，經雙方充分的協商，現就甲方向乙方轉讓宅基地的土地使用權的宜達成如下協議，由雙方共同遵守。
第一條、宅基地基本情況。
甲方將坐落于________的宅基地轉讓給乙方，該宅基地登記面積共_________平方米。具體位置東至________、南至________、西至________、北至：________。上述宅基地的使用權及附屬設施包括甲方現有所在宅基地的一切設施及水電戶口等歸乙方享有。
第二條、甲方保證。
甲方保證此宅基地手續真實，來源合法，權屬清楚，四至界限清楚。若發生與甲方有關的權屬或債務糾紛，概由甲方負責，因此給乙方造成的經濟損失，甲方負責全部賠償。
第三條、轉讓金額及付款方式。
雙方議定此房屋宅基地現價為人民幣________元，大寫為________，雙方簽字生效之日，乙方要一次性付給甲方人民幣________元，大寫為________，該比金額一次性付清。
第四條、宅基地交付。
甲乙雙方約定宅基地的交付時間為________年________月________日。
第五條、房產歸屬。
1、在該宅基地上的房屋由乙方自行出資建造，房產歸乙方所有。
2、建房手續由甲方配合辦理，所涉費用由乙方承擔。
3、房屋建成后，在法律政策許可的前提下，甲方應無條件配合乙方將土地證和房產證辦理到乙方名下，所涉的.相關費用均由乙方承擔。
第六條、違約責任。
本合同從雙方簽字當日起，任何一方不得反悔違約，如甲方反悔，導致乙方喪失對宅基地的占有使用權，甲方應對乙方進行地上物及土地升值的賠償，具體包括如下：
1、甲方全部退還乙方已支付的轉讓費及利息（月息1.5%）。
2、乙方所建的房屋應按法律法規等相應計算得的價值給予補償。
3、如甲乙雙方發生訴訟，甲方需賠償乙方全部訴訟費用。
4、如乙方違約，甲方將收取乙方的。轉讓金金額不退回給乙方，作為抵消乙方違約金。
風險告知：明確違約責任，在簽訂合同時，雙方就要想到可能產違反合同的行為，并在合同中規定相應的懲罰辦法，通過明確違約時需要承擔的責任，來督促各方真正履行應承擔的義務，一旦違約情況發生，也有據可依。
第七條、在法律政策許可的前提下，甲方應無條件配合乙方將宅基地使用證和相關手續辦理到乙方名下，所涉的相關費用均由乙方承擔。甲方違反本協議導致宅基地不能過戶或無故進行交付，甲方應支付給乙方違約金壹拾貳萬元。
第八條、爭議糾紛解決。
甲乙雙方如果發生爭議糾紛可由雙方協商解決，也可由工商調解。若不成可提交當地仲裁委員會仲裁或者依法向人民法院起訴。
甲方：________。
________年________月________日。
乙方：________。
________年________月________日。
農村宅基地轉讓協議書范文 篇6
一、乙方購買甲方房屋，雙方經友好協商達成如下協議以資共同遵守：
二、該宅基地的附屬設施同時轉讓，附屬設施包括：___。
三、甲方對該房屋狀態陳述和承諾如下：
2、該房屋的'抵押狀況為：___。
3、該房屋的使用狀況為：___。
四、轉讓的價格為人民幣：___元（大寫___元）。
該價格不包括轉讓產生的契稅、和該宅基地過戶等費用，所有費用由乙方自行承擔。
五、乙方付款方式和期限：______________。
六、宅基地交付時間：________________。
七、乙方已經對所購買的宅基地的具體情況包括但不限于宅基地產權、使用等作了詳細了解并已知悉。
八、甲方違反本協議導致宅基地不能過戶或無故進行交付，甲方應支付給乙方違約金___萬元；乙方未按本協議付款，乙方應支付給甲方違約金___萬元。
九、本協議一式二份，各方各執一份。自甲、乙雙方簽字后生效，未盡事宜雙方協商解決。
十、雙方往來通訊方式如下：
身份證號碼：___________。
______年______月______日。
身份證號碼：___________。
______年______月______日。
農村宅基地轉讓協議書范文 篇7
出讓方（以下稱甲方）：
身份證號碼：
受讓方（以下稱乙方）：
身份證號碼：
甲方自愿將房屋一處及宅基地永久性有償轉讓給乙方，經雙方本著依法、平等、自愿、公平、誠信、有償的原則，經雙方友好協商一致，現達成如下協議，望雙方共同遵守執行：
一、甲方將自有的房屋宅基地坐落于汝州市尚莊鄉郭樓村組集體規劃宅基地轉讓給乙方，該房屋宅基地四至為南鄰，北鄰，西鄰，東鄰，東西長米，南北寬米，面積平方米。該宅基地的附屬設施同時全部轉讓給乙方。
二、轉讓期限：甲方轉讓給乙方的房屋宅基地使用權為永久性轉讓，無年期限至，甲方必須保障無其他任何人事單位主張該土地的所有有式使用權，必須配合協調處理好與村委會、基層政府的關系。甲方轉讓給乙方后，乙方有權對此地做出其他相關的處理或自行轉讓，甲方不得干預。
三、轉讓價格：甲乙雙方協商轉讓價格為人民幣xx元整。
四、付款方式：簽訂本協議后，乙方一次性付清支付給甲方，甲方并向乙方出具相關收款、收條。
五、產權歸屬：甲、乙雙方協議簽字并支付全款之日起，該處房屋宅基地所有權歸乙方所有，乙方有權在此房屋宅基地上修建房屋，甲方家屬、親屬及異性人等不得以任何借口反悔、干涉、爭議，否則視為違約。
六、甲方對該房屋狀態陳述和承諾如下：保證甲方對該宅基地有處分權；如有共有權人，甲方已經取得了共有權人對轉讓該處宅基地及房屋的一致同意。
七、甲乙雙方簽訂協議后：甲方有責任協助乙方辦理好過戶手續，并不再向乙方收取其他任何費用。同時乙方在建房施工中，如若發生土地產權糾紛等情況出現，由甲方負責處理，如處理不好，甲方應負責相關賠償的責任。
八、該房屋宅基地如遇國家、政府村、鄉、市級等其他部門占用、征收、拆遷該土地時，需甲方提供相關手續時，甲方不得推辭，由于乙方已經支付給甲方征地補償費，所以因土地所得的一切補償費及其他收入全部歸乙方所有，與甲方已無關系。
九、違約責任：
1、本協議自簽字畫押之日起，任何一方不得反悔違約，如甲方違反本協議導致宅基地不能過戶、無故進行交付或該合同涉及土地發生歸屬性糾紛，一切由甲方負責。
2、如甲方違反本協議約定，擅自變更或單方解除合同給乙方造成損失的或拒絕將轉讓宅基地交給乙方，則必須十倍返還轉讓款，即元整
十、甲方及其家人（妻、女）等對此協議已做詳細了解，確認并無異議簽字。
十一、此協議的簽訂與甲乙雙方先前所簽訂的協議具有同等的法律效力，對甲乙雙方同樣有效。
十二、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，自雙方簽字按押后生效。
甲方簽字（按印）： 乙方簽字（按印）：
日期：日期：
農村宅基地轉讓協議書范文 篇8
轉讓方：（以下稱甲方）
受讓方：（以下稱乙方）
甲方將宅基地一幅其土地使用權，和該宅基地上建筑物及其附著物有償性轉讓與乙方作為修建住宅之用地，甲、乙雙方經自愿、平等、友好協商，現就有關宅基地使用權及房屋轉讓的相關事宜自愿一致達成如下協議：
一、宅基地位置及基本情況：
甲方宅基地坐落于__________________，宅基地0.78畝。土地使用證號：字第_____號。占地面積520平方米，所建房屋195平方米共6間（磚混結構）轉讓給乙方所有。
二、轉讓金額：
雙方議定此幅宅基地使用權及房屋轉讓金額，現價為人民幣：貳拾叁萬元整（￥：230000.00元）
三、付款方式：
雙方簽署本合同以后，乙方即向甲方支付定金（￥： ）；甲乙雙方約定在 年 月 日前乙方一次性付清（￥： ）余款給甲方，甲方并于 年 月 日前交付房屋及土地使用證于乙方。如因甲方原因，該房屋未在約定時間內交付給乙方，甲方返還定金給乙方；如乙方因自身原因不愿意買售該房屋，甲方定金不予退還。
四、產權歸屬：
協議雙方簽字付清全款之日起，該幅宅基地使用權及房屋所有權屬歸于乙方所有，甲方不得擅自將該宅基地使用權及房屋再次轉讓買賣、租賃、轉借或調換使用。乙方有權在此幅宅基地上建造和改造房屋，并擁有對此幅宅基地上建造和改造房屋的租賃、轉讓權，甲方本族及異性人等無權干涉、爭議。在乙方修建房屋過程中，所需水、電由甲方負責辦理相關手續，所有費用由乙方承擔。
五、違約責任：
本協議從雙方簽字當日之起任何一方不得反悔違約，如甲方違約必須在原轉讓金全額的基礎上加倍賠償乙方；如乙方違約，甲方收取乙方的轉讓金全額不予退回乙方，作為抵消乙方違約金。
六、因上述宅基地、宅基地上的附著物及房屋如遇國家需要、拆遷或被政府征用所得補償或賠償，由乙方所有，需甲方提供相關手續，甲方不得推辭。因政府對甲方農轉非戶口進行安置及保障類的`補償或賠償由甲方所得。
七、此協議一式兩份，雙方各執一份為據。任何一方不得擅自變更或解除合同。上述宅基地使用權及房屋轉讓過程中一經雙方簽字、按手印既具有法律效力。
甲方（簽章）：
乙方（簽章）：
年 月 日
農村宅基地轉讓協議書范文 篇9
賣方：(簡稱甲方)
買方：(簡稱乙方)
經甲、乙雙方多次協商，甲方同意將宅基地賣給乙方，乙方自愿購買，為明確雙方的權利和義務，特以下條款共同守信：
一、甲方將黎山村爛泥小組人家彎公路外長20米，寬17米的宅基地出售給乙方(東至甲方地，南至公路，西至熊洪其林界，北至甲方地)。
二、該宅基地售價為_______。
三、乙方于_______年_______月_______日付款_______剩余_______元于使用前付清。
四、該宅基地屬于甲方個人，與他人無關。
五、本協議經雙方自愿定，雙方必須共同守信，如一方違約，由違約方承擔對方一切經濟損失即付違約金6000.00元。
六、此協議一式二份，雙方簽字捺印生效。
甲方(公章)：_________乙方(公章)：_________
法定代表人(簽字)：_________法定代表人(簽字)：_________
_________年____月____日_________年____月____日
農村宅基地轉讓協議書范文 篇10
轉讓方（甲方）：
受讓方（乙方）：
甲方自愿將宅基地一幅永久性有償轉讓給乙方作修建住宅之用地，經雙方自愿、平等、友好的協商，現達成協議如下：
一、宅基地基本情況
宅基地坐落于×市、×區、×村集體規劃小區。該幅宅基地四至為：南鄰 ，北鄰 ，西鄰 ，東鄰 ，面積×平方米。
二、轉讓金額及付款方式
雙方協商議定此幅宅基地轉讓金額為人民幣叁拾萬元整（300000.00元）。雙方在協議簽字之日，乙方一次性付給甲方叁拾萬元整（300000.00元）。
三、產權歸屬情況
協議雙方簽字付款之日起，該幅宅基地使用權屬歸于乙方，乙方有權在此宅基地上修建房屋，甲方本族及異性人等該幅宅基地不再享有任何權利。
在乙方修建房屋過程中及房屋建成后，所需水、電費用的手續由甲方負責辦理，所有上述費用由乙方承擔。與甲方無關。
在乙方房屋建成后，甲方必須無條件配合乙方辦理將土地使用證、房屋產權證過戶到乙方名下，所需費用由乙方承擔。
四、協調和處理
乙方在建房施工中，如若發生土地產權糾紛等出現，由甲方負責出面協調處理，如協調處理不能順利解決土地產權糾紛，甲方應負違約責任及賠償乙方相關經濟損失。
五、違約責任
本協議從雙方簽字當之日起任何一方不得反悔違約：如造成乙方損失（如基建費、裝修費、安裝費），甲方應負責賠償給乙方。如乙方違約，甲方在收取乙方的轉讓金全額不退回給乙方，作抵消乙方違約金。
六、其他
因國家需要對該幅宅基地進行征收征用，需甲方提供相關手續，甲方不得推辭。因征收征用所得賠償金由乙方所有。 此協議一式兩份，雙方各執一份為據。
甲 方（簽字）：
乙 方（簽字）：
證明人（簽字）：
日期：
農村宅基地轉讓協議書范文 篇11
轉讓方(簡稱甲方)：____________________
受讓方(簡稱乙方)：____________________
根據《中華人民共和國民法典》及其他法律法規，甲、乙雙方本著責任分清、自愿有償的原則，經雙方充分的協商，現就甲方向乙方轉讓宅基地的土地使用權的有關事宜達成如下協議，由雙方共同遵守。
第一條、宅基地坐落、面積
甲方將坐落于________的宅基地轉讓給乙方，該宅基地登記面積共_________平方米。具體位置東至________、南至________、西至________、北至：________。上述宅基地的使用權及附屬設施包括甲方現有所在宅基地的一切建設設施及水電戶口等歸乙方享有。
第二條、甲方保證
保證此宅基地手續真實，來源合法，權屬清楚，四至界限清楚。若發生與甲方有關的權屬或債務糾紛，概由甲方負責，因此給乙方造成的經濟損失，甲方負責全部賠償。
第三條、轉讓金額
該宅基地的轉讓價格為人民幣________元，大寫：________元整。
第四條、付款方式及期限
乙方在甲方原房屋拆除后三日內向甲方支付人民幣________元，余款在取得土地使用權證并交付給乙方后三日內付清。
第五條、宅基地交付時間
甲乙雙方約定宅基地的交付時間為________年________月________日。
第六條、房產歸屬
1、在該宅基地上的房屋由乙方自行出資建造，房產歸乙方所有。
2、建房手續由甲方配合辦理，所涉費用由乙方承擔。
3、房屋建成后，在法律政策許可的前提下，甲方應無條件配合乙方將土地證和房產證辦理到乙方名下，所涉的相關費用均由乙方承擔。
第七條、違約責任
1、本協議簽訂后，任何一方均不得反悔。
2、如甲方反悔應當向乙方全額退還宅基地轉讓款________元，大寫為________，并償付違約金________元，大寫為________。如造成乙方損失的，還應賠償乙方的損失(包括建房、裝修工程款和房地產增值部分)。
3、在法律政策許可的前提下，甲方應無條件配合乙方將宅基地使用證和相關手續辦理到乙方名下，所涉的相關費用均由乙方承擔。甲方違反本協議導致宅基地不能過戶或無故進行交付，甲方應支付給乙方違約金壹拾貳萬元。
第八條、不可抗力
甲乙雙方的任何一方由于不可抗力的原因不能履行協議時，應及時向對方通報不能履行或不能完全履行的理由，在取得有關主管機關證明和征得對方同意后，允許延期履行、部分履行或者不履行協議，并根據情況可部分或全部免予承擔違約責任。
第九條、爭議糾紛解決
1、因履行本協議或與本協議有關的一切爭議，雙方當事人應通過友好協商方式解決。
2、如果協商未成，雙方同意向______仲裁委員會提交仲裁并接受其仲裁規則。該仲裁裁決是終局的，雙方將無條件地履行該仲裁裁決。
風險告知：關于爭議解決方式的約定，可以選擇到有管轄權法院訴訟或者選擇仲裁,二者的本質區別是若約定仲裁解決仲裁一裁終局,約定向法院提起訴訟兩審終審。
第十條、通知
甲方：____________________乙方：____________________
________年________月________日