勞動仲裁申請書工傷死亡賠償申請書（通用3篇）
勞動仲裁申請書工傷死亡賠償申請書 篇1
申請人：_________________。
被申請人：_________________有限公司。
地址：_________________。
法定代表人：_________________。
申請請求：
一、請求確認被申請人與申請人之間簽訂的賠償協議無效。
二、請求裁決被申請人向申請人支付一次性工傷醫療補助金________元,一次性傷殘就業補助金________元。
三、請求裁決被申請人為申請人補繳_____年_____月至_____年_____月期間的社會保險;不能補繳的，賠償損失。
四、請求裁決被申請人向申請人支付經濟補償金________元。
五、請求裁決被申請人向申請人支付加班費________元。
六、請求裁決被申請人向申請人支付帶薪年休假工資________元。
事實與理由：_________________
申請人郝某某于。_____年_____月入職被申請人在_______有限公司工作。_____年_____月_____日凌晨3時許，申請人在工作過程中，開包裝機時，不慎被機器夾傷左手無名指，經鄭州市勞動能力鑒定委員會評定為玖級傷殘。根據《工傷保險條例》及《河南省工傷保險條例》的規定，申請人依法應當享有相關工傷保險待遇。另外，被申請人并未依照《勞動法》等規定，為申請人繳納或足額繳納養老、工傷、醫療、生育、失業保險;每天工作12個小時，也從未支付過加班費;每年也沒有給予申請人休帶薪年休假。被申請人的上述違法行為嚴重侵犯了申請人作為一名勞動者的合法權益。申請人已于_____年_____月份與被申請人解除勞動合同。現為維護申請人的合法權益，特提出仲裁申請，望裁如所請!
此致
申請人：_________________(簽名)
_____年_____月_____日
勞動仲裁申請書工傷死亡賠償申請書 篇2
申請人：________，性別____，________年____月____日生，漢族，住________________________，委托代理人：____________，聯系電話：_____________。
被申請人：_____________有限公司， 地址：________________________，法定代表人： ____________，電話：_____________。
請求事項：
被申請人支付申請人工資________元，一次性傷殘補助金________元，一次性傷殘就業補助金________元，一次性工傷醫療補助金________元，護理費________；住院伙食費________元；返還押金________元，合計人民幣________元。
事實和理由：
________年____月____日，被申請人聘請申請人到被申請人處工作，從事快遞員的工作，工資加提成約_______元/月。________年____月____日_____時左右申請人駕駛粵__________號貨車從廣州至高州路段經_______市，往_______縣_______鎮方向行駛時發生交通事故。廣州市勞動和社會保障局于________年____月____日認定為工傷，________年____月____日廣東省勞動能力鑒定委員會評定為九級傷殘。
第一次醫療終結時間至________年____月____日日止，第二次醫療期從________年____月____日起至________年____月____日止，所有的醫療費都是由被申請人支付了，但從________年____月____日直至現在________年____月____日沒有給申請人支付工資，每次找被申請人要求支付工資時，被申請人卻要求申請人寫借條借錢用于平時的生活開支，現要求被申請人支付申請人工資________元（________年____月至________年____月）。由于被申請人沒有給申請人繳納工傷保險費，所以被申請人還要支付申請人工傷保險待遇：
1、一次性傷殘補助金________元（________元/月×____個月）；
2、一次性傷殘就業補助金________元（________元/月×____個月）；
3、一次性工傷醫療補助金________元（________元/月×____個月）；申請人住院、治療10個月都是由申請人老婆進行護理，應該支付護理費________元（________元/月×____個月）；申請人住院共計80天應該支付住院伙食費________元（________元/月×____個月），被申請人還應該返還押金________元；合計人民幣________元。
現具申請，請求仲裁院依法仲裁。
此致
____________勞動爭議仲裁委員會
申請人：_________
________年____月____日
勞動仲裁申請書工傷死亡賠償申請書 篇3
申請人：_________，男，住丹江口市，身份證號碼_________，聯系電話。
被申請人：_________有限公司_________車身廠住所地：
法定代表人：_________負責人：_________電話：822_________
被申請人：十堰市XX公司，住所地
法定代表人：_________電話：_________
申請_____事項：
1、請求_____委員會依法裁決被申請人支付申請人勞動經濟補償金5100元。
2、請求_____委員會依法裁決被申請人補繳申請人_______20__年_________年社會_____金。
3、請求兩被申請人支付加班費元。
事實及理由：
申請人于_______20__年2月被十堰_________勞務公司派遣到_________車身廠工作，_________年5月25日用工單位以效益不好、40歲以上人員全部辭退為由、將申請人違法辭退。二被申請人的行為嚴重違反了《_____》的規定，未按法律規定支付經濟補償金。為維護申請人的合法權益，請貴_____委員會依法裁決。
此致
_________勞動_____委員會
申請人：_________